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总结报告

漫谈我国卫生改革政策的经济学培训与认证论文

2018-02-16 发布人:ken

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我国卫生改革的大讨论已经持续了3个多月。大家都要用积极的态度对待这次讨论。概念上的分歧常使我们的讨论事倍功半。为了便利于彼此了解对方的思路和真实意图,从经济学的理论上做一些讨论看来十分必要。

一 建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系

      卫生改革的目的是建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系。这个命题似乎没有不同认识,其实不然,分歧很大。

      我们过去有一个卫生服务体系,那个卫生服务体系是适应社会主义计划经济的,群众十分满意,所以十分成功;现在我们也有一个卫生服务体系,这个卫生服务体系,群众不满意,所以不成功。那么我们就按照过去的方针办,继续实行适应社会主义计划经济的卫生服务体系。可是现在已经没有社会主义计划经济了,你又怎么去实行适应社会主义计划经济的卫生服务体系呢?所以,没有办法只好忍痛割爱,把过去那种成功的,宝贵的,金子一般的成功经验抛弃掉,实在是太可惜太可惜了。只好去建立适应社会主义市场经济的卫生服务体系。所以要进行卫生改革。但是,要讲讲价钱。三条价钱。第一条,公立医院不能丢;第二条,公益性质不能丢;第三条,政府责任不能丢。如果不答应这三条条件,这个社会主义市场经济的大门我不进去。其实,社会主义市场经济完全可以满足这么三个条件,你何必画蛇添足呢?可是,他仍然不肯进去。原来,对这三条的理解不同。比如什么是公立医院?公立医院就是实行公有制的医院。看来似乎没有分歧。其实分歧很大。中共中央决定,公有制实现形式可以多样化,公有制的纽带从机构资产纽带改为货币资本纽带。公有制占主导地位是公有资本占主导地位。股份制是公有制的主要实现形式,混合所有制里面有国有资本相对控股就是公有资本主导地位。可是,我们不少同志到现在仍然没有醒过来,仍然用计划经济的标准认识公有制和公有制的主导地位。所以,公立医院吸收社会资本就是难;因为有人认为吸收社会资本就是私有化,民营化,市场化。高强部长七一讲话对卫生部门所做的自我批评历历在目。这里不去多讲了。第二条,比如说什么是公益性?在计划经济时期公益性就是政府养公立医院。公益性就是职工包工资,医院差额预算单位,防疫站全额预算单位,就是看病不花钱。市场经济实行公共财政,对公益性有新解释。公益性就是财政转移支付。就是政府拨款养事不养人。实行转移支付,公益性才能落实在目标人口;政府拨款养事不养人,公益的事情才能够有人办,目标人口才能受益。第三条,政府责任。市场经济的政府责任职能转变,管办分离,管的人不能又办;办的人不能也管,不能“手心手背都是肉”。公立医院谁都可以办,就是卫生部门不能办。如果卫生部门一定要办,那么你就不要管医院了,让别的政府部门,比如发改委成立医院监管局管医院。

      总之,由于认识滞后,利益驱动,卫生改革步伐不快。有人说要大踏步,有人就要走一步退两步。

二 改革不成功是战略问题策略问题还是方法问题?

      卫生改革不成功好像是卫生部的问题,其实不然。卫生部只有执行政策的权力,改革政策事关大局,卫生部定不了,财政部也定不了,发改委也定不了。要国务院定。卫生部的大政方针取决于中共中央国务院《关于卫生改革和发展的决定》。(1)高强部长七一讲话做卫生部的自我批评说的好,卫生部门的一些同志缺乏宏观意识、缺乏大局观念。讨论问题就事论事,头脑里面少根弦。不懂政治。(2)

      我现在提问?改革不成功是战略目标的选择出了问题?还是策略手段出了问题?还是方法有问题?我最近认真仔细阅读中共中央国务院《关于卫生改革和发展的决定》,我认为战略目标的选择没有问题,卫生改革和发展的大方向是正确的。我也认真仔细的阅读了国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,我认为改革目标正确,改革策略和方法力度不够需要进一步完善。我才疏学浅,认为需要补充《管办分离》《改革深层次机制和体制问题》《设立医院管理中心》问题。我阅读国务院办公厅文件《关于城镇医疗卫生体制改革试点指导意见》未定稿,发现上述补充意见已经写入文件。到目前为止文件仍然没有公开发表,一个还处于试点阶段的改革,一个试点文件尚未公开发表的试点,现在就来评价它是成功和不成功,是否为时过早?改革尚未开始,决策尚未制订。

三 进入市场还是引进市场--如何理解《适应社会主义市场经济》

      卫生改革的目标是建立适应社会主义市场经济的卫生服务体系。好像没有分歧意见,其实分歧很大。首先请你回答在社会主义市场经济大海里,有没有卫生服务市场?我是同意有卫生服务市场的,因为有需求有供给有价格有竞争和垄断怎么能够说,在社会主义市场经济大海里,没有卫生服务市场呢?我们就有人不同意,他们认为卫生服务没有市场,那么如何适应市场经济呢,他们说,那么就把市场机制引进到卫生服务体系中来。那么这个市场机制是卫生服务体系内部固有的规律还是借鉴参考市场经济?换一个说法,就是,卫生服务不能下海,不能进入市场。只能把市场里的水引进来用用而已。不许你把我推入市场!你也不得下海。推向市场就是市场化。卫生服务市场化是错误的。他们可以列举卫生服务进入市场后造成的各种弊病来论证卫生服务不能进入市场。我们说,你所说的现象是卫生服务市场失灵的表现。他们很同意这个说法,对对对,卫生服务市场失灵。我们说,先有卫生服务市场,然后才能发现这个卫生服务市场原来失灵了。两只老虎一只没有眼睛一只没有耳朵,真奇怪。作为老虎它已经失灵了发挥不了老虎的作用,但是,它仍然是老虎,不能因为他们没有眼睛没有耳朵就不是老虎。卫生服务市场客观存在,可惜卫生服务市场失灵,怎么办,需要政府宏观调控。政府帮助卫生服务市场机制纠正失灵现象。政府不是否定卫生服务市场和市场机制,而是在肯定卫生服务市场和市场机制的前提下,正确利用市场机制去纠正卫生服务市场失灵。(5)

      与此相联系,我们对于市场化的概念也是完全不同的。在一些人看来市场化是一个贬义词。他们把由于市场失灵引起的各种弊端一概归结为市场化。把适应市场经济环境而采取的一些他们不理解不赞成的事情也诬蔑为市场化。(3)所以,我们认为需要从理论上给市场化这个经济学名词正名平反。

      我们查了许多词典没有查到市场化的解释。大家熟悉的有现代化、革命化、机械化。我们体会,就是说我们的现代化程度差,需要进一步现代化;我们的革命精神不够,还需要进一步革命化等等。所以,市场化应该是说我们适应市场经济的程度还不够,还需要进一步适应市场经济。有人说市场化就是彻底的按照市场机制运行。按照经济学教科书的说法,彻底的按照市场机制运行就是“帕累托最优”实现大家都赢,大家都满意。资源配置合理。应该说这是市场经济最高境界,就是承认你完全市场经济地位。现在群众反映看病贵,看病难。大家有这么多的意见对医院不满意,怎么能够叫做帕累托最优?只能是帕累托不优。只能说是卫生服务市场失灵、失败、不成功。市场衰竭(market failure)。

      总之,建立一个适应社会主义市场经济的卫生服务体系,就是建立一个市场化程度高的帕累托最优的卫生服务体系。

      而要实现这个目标,不能只靠那个失灵的卫生服务市场;还需要发挥政府主导作用。(4)

四 和谐社会和现代市场经济

      我体会和谐社会就是大家都满意的社会,至少是绝大部分居民都满意的社会。经济学家亚当斯密认为,只要市场机制完全彻底充分发挥作用,就能够使大家都满意,消费者满意,生产者满意;商人满意,工人满意;平民百姓满意,父母官和领导也都满意。但是,亚当斯密认为当时的英国做不到,因为有英国政府捣乱。所以,他鼓吹自由竞争,自由贸易,只要政府不干涉不捣乱,市场机制这只上帝的手就能够让人人满意,进入和谐社会。后来有那么一个意大利经济学家兼数学家帕累托博士运用数学公式证明,只要市场机制充分发挥作用的条件具备,市场机制充分发挥作用,就能够做到人人得到最大的满意度。叫做帕累托最优化状态,叫做社会福利最大化状态。看来,那的确是一个乌托邦的和谐社会。(7)

      可惜帕累托博士提出的条件实在很难做到,比如说,自由竞争,不存在垄断;比如说买卖双方信息充分和对称;还要没有外部经济和外部不经济;还有产权明晰和到位等等。如果这些条件不到位,那就叫做市场机制失灵,市场机制力度不够没有充分发挥作用,于是有人满意有人不满意。社会就不和谐了。

      张文康部长说得好,卫生系统要坚定全心全意为人民服务的信念,更加明确要把人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准。

      所以,一个人民群众不满意的卫生系统离市场机制充分发挥作用远得很,我们有的教授博士说我国卫生系统已经市场化了,还说市场化过了头。我不知道怎么用微观经济学解释,我这个读了50年经济学的老人实在是给搞糊涂了。

      后来出现了以凯恩斯为代表的宏观经济学,宏观经济学认为,市场经济要实现帕累托博士提出的条件实在很难,必须有政府出来帮忙,政府帮忙的办法就是宏观财政政策和宏观货币政策;再就是政府规制和法律,特别是产权制度。就是说,在运动场上,只有运动员和教练员是不行的,要有比赛规则和裁判员,要有拉拉队和赞助人。不然,市场机制这只手没有劲,市场机制衰竭,失败不成功。可是,政府帮忙要按照规则办事,不能乱来,帮不了忙帮倒忙。叫做政府政策失误。翻译的人如果不动脑子,就可以翻译成为政府失败不成功。不成功怎么办?不成功便成仁,前仆后继;尚未成功,同志继续努力。加强先进性教育,提高执政能力。实在缺乏执政能力,下去。所以,正确的翻译是改革尚未成功,同志继续努力。(6)

五 我国公立医院运行机制出了什么问题


         

      高强部长七一报告指出,公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向,公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性,不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构,而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限,有市场化的倾向而不是已经市场化。

      现在要问,我国公立医院运行机制出了什么问题?我认为,从医院内部探讨,就是“医院收入指标分解落实到人”。就是“结余留用”“结余发奖”。用经济学语言,就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方,就可以得到相应的报酬,“医院收入和医师的报酬挂钩”。现在公立医院都有一个部门,叫做《经济管理办公室》。办什么公?就是算这笔经济帐。这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给的政策”。政策的威力十分大,公立大医院的业务收入节节高。今年一个亿,明年二个亿,后年四个亿,业务收入成几何级数增长。后果就是看病贵。本人的这个批评又一次打到院长和医师身上。其实,院长和医师情有可原,他们是执行了错误的政策,又一次做了替罪羊。应该谁给错误政策谁负责任。

      在改革开放之初,公立医院开展经济管理改革,政府对公立医院实行“定额定项补助,结余留用”的政策,留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬,多劳多得。为了评价医师护士的劳动绩效,设计了许多指标,叫做双百分评奖。但是,有一条规定,就是医院收入指标不得下科室。当时哈尔滨市第五医院有人主张医师看一个门诊给一毛钱奖金,就有人不同意,认为这是“医院收入指标下科室,挂勾到人”,后来研究认为,这里没有收入指标,属于计件工资性质。哈尔滨医科大学普外科实行“计划治疗,医疗评定,考核发奖”,评定的标准叫做“标准病种有效出院医疗费”。如果收费超过标准,在医疗评定时不仅要批评,还要扣分,意味着奖金减少。在这样的运行机制下,不必需的医疗技术和大处方没有市场。可是到了1987年,卫生部新领导把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部改革政策的第一条。各地公立医院纷纷贯彻执行。也有消极抵制的,比如牡丹江市就实行政府和医院签订责任状,医院和科室签订责任状的办法。责任状不包括收入指标。几年以后,中央领导批评医院承包责任制。卫生部领导再也不提承包责任制了,但是,公立医院偿到了承包的甜头。承包责任制改头换面继续执行。什么名称都有,就是不叫承包。换汤不换药。医院和医师的行为已经不可回头的改变了。局长和院长不利用这个运行机制,就当不了这个局长院长。所以,解决制止医院实行各种名称的承包责任制是转变医院运行机制的前提。现在,公立医院的职工利益行为模式的改变要有上方宝剑。这个上方宝剑就是控制职工报酬总额。实行工资总额承包。工资总额和医院收入、科室收入脱钩。医院和科室的工资总额取决于医院全面综合预算和科室项目预算。有预算有项目就有工资,没有预算没有项目你做的是无用功,没有工资额度。工资总额超预算的公立医院,要按照超额工资的一定倍数扣发全面预算额度。工资总额超预算的民营医院,超额工资部分征收单位累进所得税。全面综合预算和科室项目预算只有工资额度,没有职工人数额度。同时实行全员聘任制,档案工资和聘任职务工资脱钩。(4)

      为了确保上述改革措施的落实具有可行性,政府对公立医院的改革思路必须到位。高强部长说,由于财政投入很少,使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳,内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是,由政府制订统一区域卫生规划,根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求,确定保留公立医疗机构的数量和规模,负责公共卫生和基本医疗服务,其余的公立医院可引入市场机制,吸收社会资金,改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构,一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求,不能“卖光”、“改净”;二是运行机制要体现公益性质,完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模,不鼓励创收。支出要由政府科学核定,给予保障,实行“核定收支,收支挂钩,超收上交,差额补助”的经济机制。在目前我国财政实力允许的范围内,公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支,收支挂钩,超收上交,差额补助”的经济机制需要通过科学测算,专家评估。(2)

      现在进一步要问,从医院外部探讨,公立医院运行机制出了什么问题?我认为,从医院外部探讨,要披露财政部门和物价部门之间扯皮的问题。在上个世纪九十年代,我国市场通货膨胀。物价指数达到两位数。什么物价都在涨,就是医院的收费价格不许涨。卫生说,宾馆、饭店、理发、洗浴都调整收费价格,为什么就是卫生不许调整收费价格。物价局理直气壮地说,你卫生凑什么热闹。你有财政拨款,他们没有财政拨款。他们不调整就要倒闭,你的收费价格不调整不要紧,财政能够见倒不救吗?有困难财政解决。如果把财政也请来讨论,财政和物价也扯皮。找到政府领导,因为当时控制物价是政府迫切任务,财政扯皮扯不过物价。物价部门还有一个道理,叫做老项目老价格;新项目新价格。老项目就是过去就有的医疗服务收费项目,比如挂号费、住院费和手术费等等。这些项目一直就有,现在如果调整收费价格,就发生一个价格上涨的指数。影响物价部门的工作业绩。所以,坚决不能调整收费价格。新项目就是新采用的医疗技术项目。比如CT、核磁共振等等。过去没有这个项目。物价部门可以开恩,医院是补偿不足,要给调整收费价格的政策;这些新项目可以按照成本收费。甚至可以赢利。新制订的收费价格没有参照系,价格没有上涨。物价局的工作绩效不受影响。你看,物价局政府就是这样发挥政府主导作用。谁说政府政策失灵,政府的政策灵得很。市场机制作用的结果医院收入增加,病人负担上升,资源严重浪费。到了90年代后期,市场需求不足,政府的责任是扩大内需,市场价格疲软,出现价格指数负增长局面。你让企业涨价,他也不涨。这时候物价部门想到医院。哎,照顾你们,可以调整医疗收费价格了。于是医院的收费价格开始调整,病人为了治病不能不听医师分付。信息不对称,医师要骗骗病人太容易了。于是医疗收费急遽上升。在一般市场一片疲软声中,医院一花独放,效益大增。最后一个药品价格虚高定价,也是物价局的政绩。药品虚高定价是药品加成率惹的祸。药品价格越贵越好卖。便宜的药品没有销路,真是天下奇闻。所以,要扭转医院的运行机制,必须全面调整医药收费价格体系。改变医师处方和药品消费的经济关系。你开一张处方100元的药,你付出的劳动和你开一张10000元的药所付出的劳动是相等的。凭什么开药费100元的处方只收15元加成费,而开药费10000元的处方却可以收1500元的加成费?

      总之,调整药费收费办法,取消药品加成率收费法,实行处方费收费法,并且,使药费收入和医务人员收入脱钩,药费收入指标不得下科室不得承包到人,是转变公立医院运行机制的合理措施。

      前些日子,作者曾经撰文讨论我国看病贵的原因和对策,特别是讨论医疗费用守门人和政府监控责任问题,讨论了政府对医院不能给钱给政策所带来的危害。总之,只要在正确有效的发挥政府主导作用的同时,正确有效的利用市场机制,我们一定能够克服公立医疗机构市场化倾向,提高医疗卫生事业的绩效,完成医疗事业适应市场经济环境,健康发展的光荣任务。千万不要被那些鼓吹计划经济优越性的貌似有理的奇言怪论拖着我国向社会主义市场经济康庄大道前进的步伐。

六 打破公立医院垄断纠正其运行机制市场失灵倾向

      高强部长七一报告精辟指出,目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构,如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米,叫鸡都不来”。由于财政投入很少,使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳,内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。

      如何纠正公立医疗机构仅保留“公立”的外壳,内部运行机制却出现了市场失灵的倾向?我们认为,要采取两个手段,第一,是加大财政投入;第二,是减少公立医疗机构的数量。这里的焦点是公立医院精兵简政后继续保留公立医院地位的是那些医院?决定改制走国有民营、民营非医疗道路、民营营利性道路的分别是那些医院?

      公立医院精兵简政选择不同类型的发展道路有几个可供选择的方法。第一种方法,就是政府主导法。请来一批专家教授,确定调查样本和调查表,培养调查员,开展调查研究,进行数据处理和统计分析,标准差标准误,卡方检验得出结论,提出配置标准,报告领导讨论,决定谁去谁留,就是吉林柳河模式、河南新乡模式、新郑模式;第二种方法,就是市场选择法。政府心中有数,就是不说,对所有的公立医院通通有偿转让拍卖。政府把国有资产,包括有形资产和无形资产通通收回,然后让有偿转让后的医院公平竞争。政府选择那些核心竞争力强的优质高效低耗的医院实行收购兼并,加大政府投入,将其改造成为国有资本控股的混合所有制公立医院。就是经过规范有序处理修订后的江苏宿城模式;第三种方法,就是政府主导下利用市场机制打破公立医院垄断。公立医疗机构继续保留“公立”的外壳,但是,政府保留改制的选择权,对其采取委托经营方式,同时取消政府保护伞。经过过渡期,对那些适合继续承担公立医院职能的医疗机构加大政府投入。江苏无锡苏州有希望发展成此模式。

      在选择适宜的公立医院过程中要对所有的医疗机构一碗水端平。比如,东华医院和健宫医院虽然是民营医院,但是他们很优秀,核心竞争力强,政府也可以加以收购兼并。改组为国有资本控股的混合所有制公立医院。如果协和医院表现不好,政府也可以加以拍卖。

      目前,我国大量公立医院人浮于事,效率低下,负债累累,处于破产边缘。就是因为有政府保护才免于破产。而且,公立医院是政府预算单位,不符合破产法要求,只能够拍卖。拍卖有利于回收国有资本,包括有形资本和无形资本,拍卖回收的资本收购兼并重建优质高效低耗的公立医院。要充分利用市场机制异地盘活国有资本,通过人才和资本流动,使政府放下计划经济的沉重包袱,轻装上阵建设适应社会主义市场经济的卫生服务体系,迎接美好未来。市场买卖行为是市场经济的最重要的优点和特点,考验领导人的智慧、胆略和勇气。

      不过卫生部门一定要把钱看好,千万要防止财政部门摘你的桃子。现在是改革年代,千万要争取主动,如果不主动也会遇到半路杀出来的绿林英雄。比如说北京市社区一体化、事业单位投融资改革,已经把医院包括在内。国资委也已经开始采取主动,社保部门和民政部门还没有觉醒,外资还没有入门。大学也是一支利用卫生部门迟缓而积极主动扩张的力量。北大协和清华已经上马,奥运村医疗科技园区已经启动。市场经济是不留情面的,我倒担心有那么一天,卫生部门会被别人扒个精光。靠扣帽子是解决不了问题的,要靠实力地位,靠智慧、胆略和勇气。

      总之,政府主导下利用市场机制打破公立医院垄断实现公立医院精兵简政走不同发展道路可以采取如下步骤:第一步,四个不变,委托经营:所有制不变;隶属关系不变;财政拨款基数不变;事业单位职工身分不变。与具有独立法人地位的企业或非企业单位签订医院委托经营合同对公立医院实行委托经营。第二步,政府收回公立医院保护伞,所有医院不问所有制、产权实现形式均可以参加争夺未来公立医院地位的竞争。一律公平竞争,暂缓实施分类管理政策,所有参加竞争的医院均可以拥有免税优惠(民营医院是否参加争夺未来公立医院地位的竞争自己做出选择提出申请)。第三步,政府选择保留的公立医院。政府主导下,经过3-5年的考察评价,在双方自愿互利,自主选择的前提下,由政府加大投入收购兼并适宜于实现政府公共目标的优秀医院。第四步,有偿转让规范有序拍卖需要改制的原公立医院,政府收回的国有资本加大投入选择确定的公立医院。

         

      打破公立医院垄断的主要手段就是卫生部门对公立医院实行管办分离。管办分离了公立医院就没有保护伞了。现在有一个误解,就是认为管办分离就是不准政府办公立医院。其实,公立医院就是政府办的医院,不是政府办的医院,就是民办医院。管办分离是指承担政府监管包括公立医院在内的所有医院是否遵纪守法的政府机构不得办公立医院。交警大队不得办出租汽车公司,工商局不得办企业,保监会不得办保险公司,药监局不能办医药公司,裁判员不能当运动员,如此而已。如果裁判员又当运动员,这个运动员肯定垄断所有金牌。

      所以,国务院和各级政府对卫生部及其下属卫生厅局的职能必须做出选择。一种选择是卫生部不承担医院监管责任,政府另组《国家医疗机构监管局》归国务院办公厅管辖;另一个选择是卫生部继续承担医院监管责任,卫生部门所属公立医院分别归属其他政府部门主办。教学医院归教育部主办,附属医院的财政预算关系在教育部;社区医疗机构归民政部主办,纳入全社会的社区服务体系;解放军医院已经归国防部;武警总队医院已经归武警总队;实在没有归口单位的医院归政府办公厅直接主办。当然,能够建立上海那种卫生部门主管的《公立医院管理局》主办卫生部门所有公立医院也是一种选择。国家制订医疗机构管理法,卫生部依法监管。所有医疗机构均须在卫生局办理注册手续,没有经过注册的医疗机构属于非法行医。卫生局有权根据法律暂停或永久吊销严重违法的医疗机构的行医资格,不管你是那个衙门头办的。北京市和无锡市已经开始试点,希望卫生部门主动。

           

七 建立公立医院出资人决策机构改造公立医院运行机制

      现在我们基本上找到了看病难看病贵的病根,就是公立医院运行机制市场失灵倾向。如何解决这个问题?卫生部门的秀才出了一个主意,就是政府加大投入;回到计划经济时期差额补助结余上缴超支补贴的财政拨款制度。现在的问题是这个主意适合计划经济是没有问题的,是否适合市场经济呢?看来我们的一些同志仍然十分留恋计划经济。

      在市场经济环境下是否有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向呢?我们认为市场经济制度下,也有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向。就是建立公立医院出资人决策机构。谁是公立医院出资人?纳税人是公立医院出资人。谁是纳税人代表?人民代表大会就是纳税人代表。就是说,让人民代表大会负责对每个公立医院组建具有决策权的《医院管理委员会》。公立医院实行《医院管理委员会》领导下的院长负责制。《医院管理委员会》的成员从两部分人员中选择:一部分人是出钱的;一部分人是有权的。中共中央早就明确指出,公有制实现形式多样化,公有制不再以资产为纽带而是以资本为纽带,所以,拥有公有资本的混合所有制股份制医院也是公有制的实现形式。

      英国、美国的公立医院都有这样的《医院管理委员会》。负责医院重大决策和任命医院院长。医院职工包括医院院长和党委书记不能担任医院管理委员会委员,因为他们是内部人。是职工。医院内部人决策是公立医院运行机制市场失灵的体制基础。所以,《医院管理委员会》成员不得在医院领取劳动报酬。如果医院党委书记在上级党委机构领取工资,那么他倒是医院管理委员会的适宜人选。目前,有的大型民营企业从社区党委请来党委书记人选,如果他们不成为医院职工,可能成为管理委员会适宜人选。在英美各国,公立医院出资人不允许要求回报。因为他捐赠的公益性基金政府已经通过免税优惠给他回报了。我国的情况特殊,我国公益事业捐赠法规定,企业所得一概成为纳税对象;如果企业用纳过税后的资本出资捐赠办公益事业,可以申请退税。因此,公立医院吸收的社会资金有两类,一类是纳过税后退过税的捐赠基金,不能要求回报;一类是纳过税后没有退税的资本,可以承认其产权以利息和租金方式保值。由于这些资本采取利息和租金方式保值,不影响公立医院的非营利性质。

      在《医院管理委员会》的领导下,医院院长和职工的行为经常接受其监督检查。医院的重大决策要符合出资人就是纳税人的利益。《医院管理委员会》实行理事制,一人一票,决策权和出资额脱钩。

八 政府为基本卫生服务兜底

      媒体传来好消息,医疗服务体系的改革试点有了新思路,政府要给人口的90%提供基本卫生服务,政府出资50%;个人家庭负担50%。有消息说,吴仪副总理决心很大,在任期内一定要在医改上有所作为,大医院先放下,先把社区卫生服务和全科医学队伍搞上去,使可以在社区卫生服务解决的健康问题就不用去大医院花大钱了。让全科医师把病人留在基层,让全科医师做医疗费用的守门人。其实,世界各国的医改都是走这条路。不走这条路谁都没有办法控制医疗费用的合理增长。卫生经济学认为,归根到底,任何一个国家都只能做到有多少钱治多少病,一个国家有多少卫生总费用,就决定有多少的婴儿死亡率、多少的期望寿命和多少人能够做肾移植和心脏移植。技术进步、效率、制度和社会公平可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率,但是,改变不了经济水平决定健康水平的这个规律。医疗技术的可能性从来都大于经济条件的可能性。在英国和加拿大,做手术也要排队,有钱也不许走后门。有钱的人只好去美国自己花钱做。就是美国,大病的费用也有DRGs管着你。象我国这种不封顶不控制,有钱就治的国家,可以说是绝无仅有。

      改革试点对社区卫生服务和卫生院的费用必须采取合理控制的方法。就好比过去公费医疗和劳保医疗那样,公费医疗人均30元;劳保医疗按照工资总额的5.5%,全科医师要负责控制,不许超支。不过要公平合理,不许领导吃好药,贫下中农吃草药。采取的办法就是实行双向选择。群众可以选择信得过的好医师去和他签订家庭保健合同。一定不搞拉郎配。那些技术差的,不关心病人利益的医师就没有人同他签订合同,他就没有收入,卷铺盖走人。为了合理使用基本医疗费,家庭个人也要支付部分费用,否则,不论有病没病都来开药。所以,免费主要是免诊断检查费用,自费负担主要是药品费用。

      总之,除了占人口大约10%的已经参加社会保险的公务员和职工,现役军人和退伍军人外,都可以申请办理基本卫生服务卡。

      筹措,分配和使用基本卫生服务费用的基本原则:政府主导,量力而行;有效公平。国际卫生服务研究领域认为基本卫生服务(essential health service )是解决发展中国家卫生问题的经济有效公平合理的处方。

      基本卫生服务有三个基本原则。第一,承认基本卫生服务是基本人权,所以,提供基本卫生服务是政府责任。要由政府主导下,动员社会各界参与,依靠群众、发动群众,加以实现。政府在资金上要对基本卫生服务承担兜底责任,同时强调量力而行的原则。就是说,要看政府能够拿出多少钱。有多少钱办多少事。任何一个国家都只能在经济条件允许的范围内选择一个国家的死亡率。要在财力允许的范围内经济有效公平的解决居民的健康问题,尽最大的努力去控制疾病,减少死亡。


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